警惕肩关节脱位可致肢体坏死

1、临床资料

例1，男性，27岁，农民，弱智，因抬重物时摔伤右肩部，当即出现畸形，疼痛，右上肢活动受限，右手尚能持物，仍坚持劳动2 d，直至右上臂严重肿胀，皮肤擦破处渗液，手感觉消失，指尖发紫，手指不能活动。伤后2 d来院诊治。体查：右肩明显方肩畸形，腋下饱满，上臂严重肿胀呈青紫色，内侧皮肤擦破约4cm×3cm，有血性渗出液。手指发绀，右上肢感觉消失，三角肌以下皮肤冰凉，无自主运动。桡动脉搏动消失。右上肢呈弹性固定，杜加征阳性。X线片示右肱骨头盂下脱位。入院后立即行闭合复位术，复位后出现急性肾功能衰竭，经积极救治，效果不明显，且右手各指腹开始萎缩、塌陷。2 d后各指头完全发黑、枯萎，无弹性，无运动功能。诊断为右肩关节盂下脱位，右上肢缺血性坏死，急性肾功能衰竭，行右肩关节解脱术。术中见右腋动脉被肱骨头压扁，管壁损伤，管腔被血栓堵塞。术后继续抗肾衰、抗感染治疗，病情逐渐好转、肾功能恢复正常，伤口甲级愈合出院。

例2，女性，83岁，农民。因平地摔倒，右肩先着地，伤后当即出现右肩关节畸形、疼痛、不能活动。伤后1周右手手指逐渐发绀、发黑，干萎，直至完全干枯。伤后45 d因仍感疼痛而入院诊治。体查：右肩明显方肩畸形，局部有压痛，右上肢弹性固定，腋下扪及肱骨头，杜加征阳性。腕关节以下干枯，无弹性，手指各关节僵硬，不能活动，皮肤呈深黑色，整个上肢无感觉，无自主活动。外院X线片示右肱骨头盂下脱位。入院诊断：右肩关节盂下脱位，右上肢缺血性坏死。入院后第3天行右肩关节解脱术。术中见腋动、静脉均被肱骨头压扁，管壁损伤，动静脉管腔均被血栓堵塞，有侧枝小血管供应上臂血液。术后用抗生素预防伤口感染，伤口甲级愈合出院。

2、讨论

肩关节活动度大，关节盂浅小，肱骨头为半球形，关节囊松弛，易于脱位。其发生率仅次于肘关节。脱位容易，复位也不难，及时闭合复位即可成功，且关节功能好，无严重并发症。

肩关节脱位可伴有血管、神经损伤，其中神经损伤较常见，但损伤较轻，经治疗大多得到恢复。而血管损伤则少见，造成肢体坏死者鲜见报道。然而在肩关节盂下脱位时，血管被暴力牵拉或盂下脱位后腋动、静脉受肱骨头压迫均可使之受伤。此二例术中可见腋动、静脉受压，管壁受伤、管腔被血栓栓塞，造成肢体缺血，缺氧而坏死。由于缺血是渐进性的，受压上方仍有小分支血管，故上臂仍有血液供应。另外，伤后在全身应激状态下特别是发生在急性损伤时可出现反射性血管痉挛，形成血栓，同时，肢体坏死后大量毒素被吸收，可导致急性肾功能衰竭。 因此，为了及时解除血管受压和病损，尽快恢复肢体的血液供应，必须尽早复位。同时应开展广泛的科普教育，以提高人民群众的卫生保健水平，使患者伤后能尽早得到治疗，以免造成如此严重的后果。